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PRIZE-FAN 本会員登録/登録更新兼お振込み連絡フォーム

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〔本会員登録の方へ〕
このフォームで連絡頂いた日から翌営業日までにスタッフが入金を確認後、本会員登録を行い、登録完了メールを送付いたします。
〔登録更新の方へ〕
このフォームで連絡頂いた日から翌営業日までにスタッフが入金を確認後、更新手続きを行い、更新完了メールを送付いたします。
※通常、平日の15時以降の入金確認とさせて頂いております。

申込み種別(必須）	新規入会　更新
振込名義（必須）	入金照合の為に正確にお願いします。
登録ID	※ＩＤ=ユーザー名です。分からない場合は記入不要。
登録メールアドレス（必須）	確認のためにもう一度入力して下さい。間違のない様お願いします。
登録生年月日（必須）	例) 19750101
申し込み期間（必須）	3ヶ月 / 900円(税込) 　6ヶ月 / 1,500円(税込) 　1　年 / 2,400円(税込) ※誠に恐れ入りますが、お振込み手数料/送料はお客様にてご負担下さい。
振込先口座(必須）	三菱東京UFJ銀行　ジャパンネット銀行
振込日/振込予定日（必須）	例) 20061115
性　別	男性　女性
電話番号
連絡事項	全角100文字まで (ご意見・ご要望も大歓迎です。)

[会費振込先口座]
三菱東京UFJ銀行五香支店　　普通　0650370
ジャパンネット銀行　本店営業部　普通　7058877
口座名義: 株式会社ビーテック

※誠に恐れ入りますが、お振り込み手数料はお客様にてご負担ください。
※お間違えの無い様に注意して下さい。
　